Der Chirurg Doléris führte in Paris den ersten Kaiserschnitt in Spinalanästhesie durch. Das damals verwendete Cocain als Wirksubstanz wurde mit der Einführung des Novocains (1905) zugunsten der Lokalanästhetika verlassen.

Der große Nachteil der Spinalanästhesie- Kopfschmerzen durch die Duraperforation- machten in der Folge die Epiduralanästhesie zunehmend populär. Sie beschränkte sich aber durch eine längere Anschlagzeit gegenüber der Spinalanästhesie auf die Analgesie unter der Geburt. Bei Notfällen mit fetaler Depression kam mehrheitlich die Vollnarkose für Kaiserschnittentbindungen zum Einsatz. Eine erhebliche Zahl an mütterlichen Komplikationen als Folge von Intubationsschwierigkeiten sowie Aspiration von Mageninhalt waren die Folge.

Großbritannien hat als einziges Land eine nahezu lückenlose Dokumentation der mütterlichen Todesfälle seit 1952, die in dreijährigen Abständen publiziert werden.(Confidential Enquiry into Maternal Death).

Diese Dokumentation sowie einige Untersuchungen und Analysen (P. Brownridge 1984, GF Marx 1985) führten in den achtziger Jahren weg von der Vollnarkose und hin zur Spinalanästhesie, als Methode der Wahl bei der Kaiserschnittentbindung.

Die Einführung spezieller Nadeln mit rundgeschliffener(" Pencil-point") Spitze verminderten drastisch die Komplikationen, insbesondere Häufigkeit und Schweregrad der Kopfschmerzen nach Duraperforation.

Eine Sonderform der geburtshilflichen Regionalanästhesie stellt die kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie dar. Diese Methode wurde zwar erstmals bereits 1937 von A.L. Soresi in New York vorgestellt, aber erst mit der Verfügbarkeit extrem dünner atraumatischer Nadeln, geeigneter Kunststoffkatheter sowie moderner Lokalanästhetikagenerationen in Kombination mit niedrig dosierten Opiaten zum Routineverfahren.

Bei der Spinalanästhesie wird ein Lokalanästhetikum in den lumbalen Subarachnoidalraum gespritzt, wodurch eine reversible sympathische, sensorische und motorische Blockade entsteht. Die Höhe der Ausbreitung hängt von mehreren Faktoren ab. In erster Linie von der Menge des Lokalanästhetikums (LA), in weiterer Folge von Injektionstechnik, spezifischem Gewicht des Lokalanästhetikums, Injektionsgeschwindigkeit, Position des Patienten, Höhe des Punktionsortes etc.

Hyperbare LA erlauben Korrekturen der Ausbreitung durch Lageänderung des Patienten. Durch ihr höheres spezifisches Gewicht im Vergleich zum Liquor sinken sie der Schwerkraft entsprechend ab und können so durch Seitenlagerung oder Kopftieflagerung des Patienten eine differenzierte Anästhesie ermöglichen.

Die Spinalanästhesie ist eine sehr schnelle und effektive Technik. Durch Kombination mit einem Opioid wird eine kurze Anschlagzeit und eine Wirkungsverlängerung erzielt.

Nach Setzen einer Lokalanästhesie wird die Spinalnadel in der Mittellinie auf der Höhe von L3/4 oder L4/5 eingeführt und bis in den Subarachnoidalraum vorgeschoben. Nach Entfernen des Mandrins sollte Liquor frei abfließen. Es wird etwas Liquor in die Spritze aspiriert. Schlieren im Lokalanästhetikum zeigen einen freien Abfluß von Liquor an. Dieser Vorgang wird beim Injizieren wiederholt um sicher zu sein, dass die gesamte Menge des Lokalanästhetikums in den Intrathekalraum eingebracht wurde.

An unserer Abteilung hat sich die Spinalanästhesie als Standardtechnik für die Kaiserschnittentbindung etabliert. Hyperbares Bupivacain mit Fentanyl und niedrigdosiertes Morphin ermöglichen den raschen Wirkungseintritt mit einer etwa 3-4 Stunden anhaltenden sensiblen und motorischen Blockade, und langdauernder, guter postoperativer Analgesie. Als Nadeltyp kommt durchwegs eine 27 G Whitacre Kanüle zum Einsatz. Die Verwendung dieser Bleistiftspitze bewirkt eine wesentlich atraumatischere Perforatio der Dura, wodurch die Incidenz des postspinalen Kopfschmerzes unter 0,1% gehalten werden kann. Abbildung 1

Dosierungsempfehlung:
Sectio:
Bupivacain 0,5% hyperbar : 13-15 mg
Fentanyl 0,01-0,02 mg
Vendal 0,03-0,08 mg

Die Epi-(Peri)duralanästhesie

Die PDA unterscheidet sich von der Spinalanästhesie nicht nur in der Technik der Durchführung, sondern vor allem in der Zielstruktur. Nicht der Liquor, sondern der Raum vor der Dura mater (Epi- oder Periduralraum) mit den Wurzeln der Spinalnerven ist Wirkungsort des LA.

Das Aufsuchen dieses Raumes erfolgt in der Regel durch die Widerstandsverlusttechnik. Hierbei wird, nach vorheriger Lokalanästhesie der Haut, eine spezielle Kanüle mit einer luft- oder kochsalzgefüllten leichtgängigen Spritze (meistens Glas) unter kontinuierlichem Stempeldruck durch die ligamentären Strukturen vorgeschoben bis durch einen "typischen" Druckverlust bei Erreichen des Epiduralraumes dieser identifiziert werden kann.

Die Intensität der Blockade ist weniger stark ausgeprägt wie bei der Spinalanästhesie, die Ausbreitung ist manchmal inhomogener und die Durchführung ist technisch schwieriger. Die häufigste Komplikation ist die ungewollte Duraperforation mit postpunktionellen Kopfschmerzen. Im Gegensatz zu den Spinalnadeln sind die Epiduralkanülen ( z.B.Touhy-Nadel ) geschliffene Hohlnadeln mit stärkerem Kaliber (16-18 G) um die Einführung eines Plastikkatheters zu ermöglichen. Bei ungewollter Perforation der Dura ist ist dadurch weit häufiger mit dem typischen Kopfschmerz zu rechnen.

Weitere Komplikationen können durch Katheterfehllagen entstehen. Eine mögliche intravasale Lage sollte durch einen negativen Aspirationsversuch sowie einer Testdosis, eventuell mit Adrenalinzusatz, ausgeschlossen werden.

Der Vorteil dieser Technik liegt in der kontinuierlichen Lokalanästhetikagabe über einen Katheter wodurch die Darreichung nicht zeitlich begrenzt ist sowie geringeren Kreislaufreaktionen. (Auch ein Spinalkatheter erlaubt prinzipiell eine kontinuierliche Lokalanästhetikagabe, hat sich aber in der Geburtshilfe nicht bewährt, da die notwendigerweise größere Duraperforationsstelle das Auftreten eines postspinalen Kopfschmerzes begünstigt).

In der geburtshilflichen Anästhesie wird die lumbale kontinuierliche Epiduralanalgesie zur Wehenschmerzreduktion im Kreissaal eingesetzt. Im Gegensatz zur Epiduralanästhesie hat sie nicht die komplette Ausschaltung von Sensibilität und Motorik zum Ziel, sondern nur eine Schmerzlinderung. Dieser Effekt wird durch eine Kombination aus einem Opiat, meistens Fentanyl oder Sufentanil, und einem Lokalanästhetikum in niedriger Konzentration, entweder Bupivacain oder Ropivacain, erreicht.

Dosierungsempfehlung: 10-15 ml Ropivacain mit 0,05-0,1 mg Fentanyl als Bolus initial

Repetition: 10 ml Ropivacain mit 0,05 mg Fentanyl

Kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie (CSE)

Hierbei versucht man die Vorteile der beiden Techniken zu vereinen. Rascher Wirkungseintritt und ausgeprägte Blockadeintensität mit guter Muskelrelaxation durch die Spinalanästhesie werden durch die Möglichkeit zur Nachdosierung ergänzt.

Der Nachteil liegt im Wegfall der Lagekontrolle des Katheters mittels Testdosis.

Zur Durchführung gibt es drei Möglichkeiten.

1) Nadel durch Nadel-Variante: Hierbei wird eine überlange Pencil-point Spinalnadel nach Identifizierung des Epiduralraumes durch eine normale Touhykanüle in den Subarachnoidalraum eingebracht. Abb. 2

2) Spezielle Touhy-Nadel: Hier verläuft die Spinalnadel durch ein eigens dafür vorgesehenes Loch an der äußeren Kurvatur. Abb. 3

3) Touhy-Nadel mit eigenem Spinalkanal: In diesem Fall ermöglicht ein eigener Kanal das Einführen der Spinalnadel nachdem der Epiduralkathteter bereits gelegt wurde.

An unserer Abteilung hat sich diese kombinierte Methode als Analgesieverfahren im Kreissaal bewährt.

Durch die Kombination von spinalem Opiat mit Niedrigdosiertem epiduralen Lokalanästhetikum wird eine rasch eintretende Wehenschmerzerleichterung bei jedoch gleichzeitig weitgehend erhaltener Motorik erreicht ("walking"-epidural). B. Morgan Anaesthesia 1995

Diese erhaltene Motorik birgt wesentliche Vorteile: Indem die Schwangere weiterhin gehen oder zumindest neben dem Bett stehen kann, reduziert sich das Thromboserisiko. Die Patientin bleibt jederzeit in der Lage für sie komfortable Positionen einzunehmen und ihre Mitarbeit beim Pressen ist nicht beeinträchtigt.

Ein Nachteil der spinalen Opiate liegt in der Auslösung von Juckreiz. Übelkeit, Schwindel oder Atemdepression werden bei den niedrigen Dosierungen die hierbei erforderlich sind nicht beobachtet.

Die Häufigkeit und Intensität des Auftretens von Juckreiz ist sehr verschieden. Der Pruritus kann sich von leichtem Gesichtsjucken bis zu einem sehr störenden ausgedehnten Juckreiz erstrecken, der einer sofortigen Antagonisierung mit Naloxon bedarf. Die Ursache ist unbekannt und scheint nicht mit einer vermehrten Histaminausschüttung einherzugehen. Wir haben deshalb der Beimengung von Fentanyl statt Sufentanil den Vorzug gegeben, da wir die Beobachtung gemacht haben, dass bei Verwendung von spinalem Fentanyl die Incidenz von sehr heftigem Pruritus geringer ist.

Es gibt mehrere Methoden zur Applikation der rückenmarksnahen Analgesie:
1) Intermittierende Lokalanästhetikagabe: Hier wird bei Bedarf ( auf Wunsch der Patientin) ein Bolus verabreicht. Gut bei individueller Betreuung.

2) Kontinuierliche Analgesie mittels Perfusor: Hier wird versucht mit kleineren Dosen eine ausgeglichenere Analgesie zu erzielen und ein Wechselspiel von relativer Überdosierung mit Wirkungslatenzen zu vermeiden.

3) Patientenkontrollierte Analgesie(PCA): Hier wird der Patientin ermöglicht mittels mikroprozessor gesteuerter Infusionspumpe selbst die Schmerzkontrolle zu übernehmen, die hohen Anschaffungskosten der PCA-Systeme bremsen jedoch die Verbreitung.