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 Hypophrenose PDF (64 KB)
Die Nierenbeckenkelchdilatation bezeichnet jede Form der Dilatation des Pyelon und der Kelche unabhängig ob eine relevante Obstruktion vorliegt oder nicht. (In einigen Fällen kann die Hydronephrose jedoch auch ein Resultat eines Vesikoureteralen Refluxes darstellen). Eine Bilateralität ist in 5-15% beschrieben sowie eine erhöhte Inzidenz der linken Seite.
Das wesentlichste diagnostische Ziel ist es, eine relevante Obstruktion mit konsekutivem Parenchymverlust nachzuweisen und in der Folge diese zu korrigieren. Jedoch hat sich durch die Ära der Ultraschalldiagnostik ein deutlicher Unterschied in den Verlaufsformen gezeigt, sodass man davon ausgehen kann, dass lediglich ca. 20-30% der ursprünglich pränatal auffälligen Nieren einer chirurgischen Therapie bedürfen. In ca. 10% der Fälle wird die Op-Indikation nach einem Beobachtungszeitraum von 1 -1,5 Jahren gestellt. Während früher die Operations-Indikationsstellung aufgrund der klinischen Auffälligkeiten mit Abdominalgien, Erbrechen, Harnwegsinfektion, einem palpablen abdominalen Tumor oder einer Gedeihstörung eindeutig gegeben war, hat man heute in der Regel mit asymptomatischen Hydronephrosen zu tun, die im Rahmen einer Routine Ultraschall Untersuchung auffällig werden.
1. Sonographie:
Die Sonographie wurde das primäre Instrument in der Evaluation und Verlaufskontrolle der Hydronephrose. An die 50% aller pränatal diagnostizierten Hydronephrosen sind die Folge von Pathologien im Bereich des Ureterabgangs.
Sonographische Gradeinteilung der Hydronephrose:
- GradI: Parenchym normal breit; Pyelon aufgeweitet; Transversaldurch-messer > 95. Perzentile; Kelche nicht dilatiert
- GradII: Parenchym normal breit; Pyelon deutlich erweitert, Kelchhälse leicht erweitert und Kelche aufgweitet. Erhaltene Papillenspitzen, Fornixwinkel spitz.
- GradIII: Parenchym verschmälert; deutliche Nierenbeckenkelch-erweiterung; Kelche verplumpt, d.h. Papillen abgeflacht und Fornixwinkel stumpf.
- GradIV: Erhebliche Parenchymverschmälerung; extreme Nierenbecken-kelcherweiterung; Kelche breit ausgewalzt, Grenzen zwischen Pyelon und Kelchsystem teilweise bis vollständig aufgehoben.
Neben der sonographischen Beurteilung der Niere und des Nierenhohlraumsystems sollte aber auch die Harnblase mit ihrem Füllungszustand und das ev. Vorliegen eines dilatierten Harnleiters beurteilt werden.
2. Isotopennephrogramm (ING) Tc 99m-MAG3:
Das Diuresenephrogramm dient der Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion und der Harnabflussverhältnisse.
Optimaler Zeitpunkt zur Durchführung dieser Untersuchung ist nach der 4.-6. Lebenswoche. Bei Frühgeborenen sollte das Alter nachkorrigiert werden, um eine entsprechende Aussagekraft zu erhalten. Wesentlich ist eine ausreichende Hydrierung vor Untersuchungsbeginn (zur gewohnten oralen Flüssigkeitszufuhr auch parenterale Substitution: für Säuglinge und Kleinkinder bis zum Ende des 2. Lebensjahres mit 20ml/kg KG /h in der 1. Stunde vor Untersuchungsbeginn und anschließend 10ml/kg KG/h bis Untersuchungsende; Kinder ab dem 3. Lebensjahr: 2h vor Start bis Untersuchungsende 10ml/kg KG/h). Ein Katheterismus empfiehlt sich beim Vorliegen eines VUR und Blasenentleerungsstörung (z.B. neurogene Blase). Bei Kindern mit bestehender Blasenkonrolle sollte die Harnblase vor Untersuchungsbeginn entleert werden.
Für die Beurteilung werden folgende Parameter herangezogen:
- Seitengetrennte Nierenfunktion:
Bei einem ipsilateralen Funktionsanteil von <45% wird von einer eindeutigen seitendifferenten anteiligen Nierenfunktion gesprochen.
- Nuklidabfluß: Kurvenverlauf, prozentualer Nuklidabfluß nach Furosemidgabe, nach Orthostase
Eine Halbwertszeit nach Furosemidgabe von < 10 min. gilt als unauffällig; 10-20min. nicht eindeutige, >20min. relevante Abflussbehinderung.
Sollte das Ergebnis des ING nicht eindeutig sein, so empfiehlt sich neben engmaschiger Ultraschalluntersuchungen eine Wiederholung des ING nach 3-6 Monaten.
3. Miktionscystourethrographie:
Die Miktionscystourethrograpie (MCU) kommt bei allen Formen der Hydronephrose zum Einsatz, da ein dilatiertes Hohlraumsystem auch auf einen vesikoureterorenalen Reflux zurückzuführen ist. In ca. 10% aller Patienten mit Ureterabgangsstenose findet sich zusätzlich ein VUR. Auch kann ein hochgradiger VUR sekundär zu einer Urterabgangstenose (Kinking bei hochgradig megasiertem Ureter) führen. Bei Vorliegen eines assoziierten VUR sollte jede Funktionsdiagnostik mit liegendem Blasenkatheter erfolgen.
4. Weitere Untersuchungsmethoden:
Das i.v.- Urogramm zählte früher zu den diagnostischen Eckpfeilern in der Abklärung der HTS. Sie wurde zunehmend durch die MAG3- Szintigraphie, die eine seitengetrennte Funktionbestimmung ermöglicht, ersetzt. Dennoch bietet das i.v.-Urogramm eine gute Aussage über topographische Verhältnisse und ist somit aus der Diagnostik der Hydronephrose besonders in speziellen Fragestellungen (Harnleiterverlauf, Doppelsysteme, komplexe Malformationen, etc.) nicht wegzudenken. Die besten Vorraussetzungen für die Durchführung eines i.v.-Urogramms bestehen ab der 4.-6. Lebenswoche, da zu einem früheren Zeitpunkt aufgrund der Unreife der Nieren und vermehrter intestinaler Gasansammlung die Aussagekraft deutlich eingeschränkt sein kann.
Die Magnetresonanztomographie (MR-Urographie) gewinnt zunehmend an Bedeutung, insbesondere als Ersatz für das i.v.U. Die Computertomographie und die Doppler-Sonographie stellen ergänzende Untersuchungen in der Diagnostik der HTS dar. Die retrograde Pyelographie wurde weitgehend ersetzt. Möglicherweise erhält sie jedoch bei zunehmendem Einsatz minimal invasiver Techniken wiederum vermehrt einen Stellenwert in der präoperativen morphologischen Abklärung.
Sobald eine operationsbedürftige Stenose des pyeloureteralen Übergangs in den ersten Lebensmonaten nachgewiesen werden konnte, sollte die Obstruktion chirurgisch behoben werden.
Die zahlreichen Rekonstruktionsmethoden am pyeloureteralen Übergang ( Pyeloplastik) kennzeichnen sich durch zwei Grundprinzipien: einerseits die Verwendung eines Flaps ( z.B. zur Korrektur eines hohen Abgangs) oder andererseits die komplette Durchtrennung und Rekonstruktion des Pyelon mit dem Harnleiterabgang. In den letzten Jahren kommen auch zunehmend minimal invasive Techniken zum Tragen, wobei die Vorteile dieser Technik noch nicht geklärt sind.
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Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie
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