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Der vesikoureterale Reflux (VUR) ist definiert als ein Zurückfließen des Urins aus der Harnblase in den oberen Harntrakt wobei die Ursache ein defekter Verschlußmechanismus ist, infolge Veränderungen beim Durchtritt des Ureters durch die Blasenwand. Der vesikoureterale Reflux ist eine sehr häufige Diagnose im pädiatrischen Patientengut wobei Mädchen häufiger betroffen sind als Knaben und oft eine familiäre Häufung aufzuweisen ist. Nicht selten wird er im Rahmen der Abklärung eines Harnweginfektes diagnostiziert.
Das Zusammenspiel mehrerer Faktoren wie die Länge und der Durchmesser des submucosalen Segmentes des Ureters, des intravesikalen Druckes und der Einmündungswinkel des intramuralen Ureters, verhindert das Entstehen eines Refluxes.
Zentraler Faktor in diesem Zusammenspiel und für den klappenartigen Mechanismus der den Reflux verhindert, stellt die Ratio aus der submucosalen Tunnellänge des Ureters und dem ureteralen Durchmesser dar. In histologischen Studien bei denen die Länge des intravesikalen Anteils des Ureters erhoben wurden, zeigte sich ein deutlicher Unterschied im Kindes- bzw. Erwachsenenalter (0,5 cm beim Kind versus 1,3 cm beim Adulten), sodass die häufige spontane Ausheilung des VUR im Kindesalter auf dieses Längenwachstums des intravesikalen Ureteranteiles zurückgeführt wurde. Jede Pathologie, die also zu einer Verkürzung des intramuralen Ureteranteiles führt, den Einmündungswinkel des Ureters in die Blasenwand verändert oder den Durchmesser des Ureters vergrößert, begünstigt daher die Entwicklung eines Reflux. Die Refluxnephropathie ist Folge einer genetischen Aszendopathie mit anatomisch destruktiv vorbestimmter pyelorenaler Durchlässigkeit der Markpapillen, einen intrarenalen Reflux erzeugend. Der Harnwegsinfekt stellt einen exogenen Kofaktor in der Refluxnephropathie dar. Die renale Dysplasie ist abhängig von der Position des fehlmündenden Harnleiters, d.h. bei Mündung innerhalb des Trigonums entwickelt sich eine normale Niere.
Prinzipiell unterscheiden wir einen primären Reflux, der eine kongenitale Fehlbildung der ureterovesikalen Verbindung (mit Lateralisierung der Uretermündung und Verkürzung des intramuralen Ureteranteiles als Folge einer fehlerhaften Ausdifferenzierung des Wolf`schen Ganges) darstellt vom sekundären Reflux, der in Folge einer chron. Infektion, einer neurogenen Blase oder einer distalen Harnentleerungsstörung entsteht. Beim Kind kann die Ursache eine Harnröhrenklappe, eine kongenitale Blasenhalsstenose, eine urethrale Striktur oder eine urethrales Divertikel sein.
Der VUR wird entsprechend seines Schweregrades eingeteilt, wobei das Substrat für die Gradeinteilung die Höhe des Rückflusses in den oberen Harntrakt und die Dilatation des Nierenbeckens und der Nierenkelche ist. Weiters kann ein VUR einseitig oder beidseitg auftreten.
Die heute allgemein gültige 5-gradige Einteilung geht auf jene von Heikel und Parkkulainen sowie jene von Dwoskin und Perlmutter zurück.
Die einfachste diagnostische Voruntersuchung ist der Ultraschall der harnableitenden Wege. Die Beobachtung einer Zunahme der Dilatation während der Miktion lässt das Vorliegen eines VUR vermuten. Die Sicherung und Gradeinteilung des VUR erfolgt im wesentlichen durch die Miktionscystourographie (MCU), die heute der „Golden Standard“ in der Abklärung eines fraglichen VUR ist. Die szintigraphische retrograde Cystographie bietet zwar einige Vorteile (z.B.: geringe Strahlenbelastung) erlaubt allerdings nur eine Semiquantifizierung des Refluxes, zeigt eine eingeschränkte Beurteilbarkeit des distalen Ureters ( VUR I nicht oder nur erschwert nachweisbar) und erschwert die Dokumentation von Blasenpathologien.
Nach Sicherung der Diagnose gehört zur weiteren Abklärung auch eine Funktionsdiagnostik der Nieren mittels DMSA – Szintigraphie zur Erhebung eventuell vorhandener Nierenparenchymveränderungen und Narben.
Das wichtigste Ziel in der Behandlung des VUR ist die Prävention von Harnwegsinfekten und daraus resultierenden Schäden des Nierenparenchyms. Speziell im Säuglingsalter und der geringe VUR Grad weisen eine hohe spontane Maturationsrate auf. In Fachkreisen wird das Management des VUR sehr kontroversiell behandelt. Im wesentlichen steht ein konservatives Vorgehen dem operativen entgegen.
Unser therapeutisches Konzept wird vom Alters des Kindes, dem Schweregrad des VUR, der Nierenparenchymschäden (Narben, Refluxnephropathie) und der Häufigkeit von interkurrenten Harnwegsinfekten beeinflusst.
Die endoskopische submucöse Ostienunterspritzung mit Dextranomer/Hyaluronsäure (Deflux®) des Ureters, eine minimal-invasive Korrekturmöglichkeit des VUR als Alternative zur Langzeitprophylaxe wird an der Kinderchirurgischen Abteilung im SMZOst Donauspital erfolgreich durchgeführt. Nach Unterspritzung von 74 Ureteren und einem Beobachtungszeitraum von 2,5 Jahren zeigte sich eine Gesamtheilungsrate von 69%. Speziell die Behandlung der geringgradigen Refluxe weist eine hohe Heilungsrate auf : für Grad I 100%, Grad II 76%, Grad III 70%. Die endoskopische Therapie stellt daher eine ausgezeichnete Alternative zur Langzeit-Prophylaxe dar, insbesondere bei Patienten mit schlechter Compliance.
Bei höhergradigen VUR (IV-V), ohne Spontanmaturation nach AB- Prophylaxe oder nach frustraner endoskopischer Therapie, scheint eine operative Korrektur angezeigt. Hierfür stehen verschiedene intravesikale (z.B. Ureterneueinpflanzung nach Cohen) oder intravesikal-extravesikaleTechniken (z.B.: Methode nach Lich-Gregoir oder nach Politano-Leadbetter) zur Verfügung, die darauf abzielen den intramuralen Ureteranteil zu verlängern.
Im Follow-up dieser Patienten zählen regelmäßige US-Kontrollen, Harnkontrollen und Blutdruckmessungen sowie gegebenenfalls wiederholte szintigraphische und radiologische Untersuchungen gehören zum Standard.
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