ANTEIL DER ANÄSTHESIE AN DER PERINATALEN MEDIZIN IN DEN LETZTEN 30 JAHREN
J. Neumark

Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Donauspital im SMZ-Ost der Stadt Wien
Langobardenstraße 122
A-1220 Wien

1975 wurde ich von Prof.Baumgarten eingeladen bei der Tagung der heute jubilierenden Gesellschaft (somit zwei Jahre nach ihrer Gründung) einen Vortrag über die Anästhesie in der Geburtshilfe in der USA zu halten. 8 Minuten wurden als ausreichend angesehen, denn man erwartete von mir nur eine kurze Beschreibung der Epiduralanästhesie. Ich konnte die Redezeit sogar unterschreiten. Nach meiner Bemerkung, dass die geburtshilfliche Anästhesie in den Vereinigten Staaten eine akademische Subspezialität der Anästhesie sei, nahm ich aus meinem Aktenkoffer das 1400 Seiten dicke Lehrbuch zur Analgesie und Anästhesie in der Geburtshilfe von John Bonica (5) heraus, hielt es hoch und empfahl es jenen, die es genauer wissen wollten, zu lesen, anstatt von mir zu erwarten in 8 Minuten alles zusammenzufassen.

Natürlich hat die Anästhesie nicht erst seit 30 Jahren einen Beitrag zur Perinatologie geleistet. Der seit 50 Jahren weltweit verbreitete und anerkannte Apgar-Score wurde schließlich von einer Anästhesistin im Rahmen einer prospektiven Studie entwickelt und publiziert (6). Nach tierexperimentellen Studien (an schwangeren Schafen) gefolgt von prospektiven klinischen Vergleichsdaten hat der Anästhesist Sol Shnider und sein Team in renommierten Gynäkologischen Zeitschriften Anfang der Siebziger Jahre die Geburtshelfer darauf aufmerksam gemacht wie gefährlich für den Fötus der damals bei Geburtshelfern beliebte Parazervikale Block ist (7, 8, 9).

In den letzten 30 Jahren wurde pharmakologische, physiologische, tierexperimentelle und klinische Forschung betrieben und eine große Anzahl von Lehrbüchern und Publikationen zu geburtshilflichen Themen von Anästhesisten herausgegeben. Erkenntnisse dieser Forschung haben, wie in anderen Wissensbereichen, zu neuen Leitlinien geführt, die nicht selten nach weiteren Jahren und beim Wandel von Parameter- zu Outcome orientierten Studien auch revidiert werden mussten. Drei fast indoktrinierte Beispiele: Die Ansicht, dass zur Behandlung von Blutdruckabfällen alphamimetische Katecholamine kontraindiziert seien, da sie messbar die Uterusdurchblutung reduzieren und daher für den Fötus gefährlich werden könnten, konnte bei wiederholten Outcomestudien nicht bestätigt werden (10, 11, 12). Das sich jahrelang haltende Dogma, dass vor Anlage von Spinal- bzw. Epiduralanästhesie zur Vermeidung eines Druckabfalles 1-2 Liter einer kristalloiden Salzlösung oder eines Plasmaexpanders infundiert werden muss, erwies sich ebenfalls nicht nur als nutzlos, sondern birgt per se unerwünschte Risken in sich (13, 14, 15, 16). Zuletzt zeigten umfangreiche Statistiken und Media-Analysen, dass es vollkommen sinnlos ist bei einer anamnestisch unauffälligen Gebärenden vor Anlegen einer Epidural- oder Spinalanästhesie einen Gerinnungsstatus vorzunehmen. Die Folge: Verzögerung der Anästhesie, unnötige Laborkosten und ein irreführendes Sicherheitsgefühl (17)

Fortschritte in der Medizin außerhalb der Perinatologie werfen ihre Schatten auf die Anästhesie in der Geburtshilfe und produzieren neue Probleme und Herausforderungen, die früher ohne Relevanz waren. Die im letzten Jahrzehnt zur Thromboseprophylaxe entwickelten und nun fast routinemäßig angewandten niedermolekularen Heparine, das Anbot an Pentasacchariden seit Kurzem als Alternative dazu und die starke Verbreitung der Thrombozytenaggregationshemmer als Analgetika, aber auch zur Prophylaxe von Gefässerkrankungen, bringen uns ins Dilemma mit den rückenmarksnahen Nervblockaden und dem Risiko epiduraler Hämatombildung (18, 19, 20). Die durch zentrale Nervblockaden ausgelöste harmlose Temperaturregulationsstörung der Gebärenden nimmt unerwünschten Einfluss auf die klinische Diagnostik der Neonatologen. Dies führt in manchen Abteilungen zu signifikanten Kostensteigerungen durch Zunahme kostspieliger Neonataler Sepsisdiagnostik bis zur unnötigen Sepsisprophylaxe bei Neugeborenen (21, 22). Die immer häufigere Transferierung von schweren EPH-Gestosen und HELLP-Patientinnen mit Multiorganversagen an unsere Intensivstationen zeigen eine so frappante Ähnlichkeit mit anderen MOFS-Patienten der Intensivstation, die jedoch traumatologischen, septischen oder anaphylaktischem Ursprungs sind, dass zwar der Auslöser als schwangerschaftsbedingt angesehen werden kann, aber der bisher als spezifisch gelehrte Symptomenkreis vermutlich nicht mehr als eigenes Krankheitsbild behandelt werden kann (23). Diese zunehmende Erkenntnis fächerüberschneidender Problemkreise fordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, gegenseitiges Verständnis, interdisziplinäre Problemlösung und Konsensbildung. Die österreichische Gesellschaft für prae- und perinatale Medizin bildet dafür eine ideale Basis und bleibt damit ein zukunftsweisendes Beispiel interdisziplinärer Zusammenarbeit bei der ich hoffe dass die Rolle der Anästhesie nicht unterschätzt wird.

 
Literatur

1.) Preisseker E. (1934) Lumbalanästhesie in der Geburtshilfe und Gynäkologie. Verlag Wilhelm Maudrich Wien

2.) Mayrhofer O. (1955) Die Anaesthesie in der Geburtshilfe. In: Lehrbuch der Anaesthesiologie (Hrsg.: R.Frey, W.Hügin. O.Mayrhofer). Verlag Springer Berlin, Göttingen, Heidelberg (S. 719)

3.) Chott F. (1955) Die extradural Anästhesie. In: Lehrbuch der Anaesthesiologie (Hrsg.: R.Frey, W.Hügin. O.Mayrhofer). Verlag Springer Berlin, Göttingen, Heidelberg (S.271)

4.) Frey R., Hügin W. Mayrhofer O. (1971) Lehrbuch der Anaesthesiologie . Verlag Springer Berlin, Heidelberg, New York etc.

5.) Bonica JJ (1969) Principles and Practice of Obstetric Analgesia & Anesthesia. FA Davis Company Philadelphia

6.) Apgar V (1953) A Proposal for a New Method of Evaluation of the Newborn Infant. Anesth Analg Curr Res 32:260-7

7.) Shnider SM, Gildea J. (1973) Paracervical block anesthesia in obstetrics. III. Choice of drug: fetal bradycardia following administration of lidocaine, mepivacaine, and prilocaine. Am J Obstet Gynecol 116:320-5

8.) Asling JH, Shnider SM, Margolis AJ, Wilkinson GL, Way EL (1970) Paracervical block anesthesia in obstetrics. II. Etiology of fetal bradycardia following paracervical block anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 107:626-34.

9.) Shnider SM, Asling JH, Holl JW, Margolis AJ. (1970) Paracervical block anesthesia in obstetrics. I. Fetal complications and neonatal morbidity.
Am J Obstet Gynecol. 107:619-25.

10.) Moran et al (1991) J.Clin.Anesth 3:301

11.) Taylor &Tunstall (1991) Anaesthesia 46:314

12.) Zakowski et al (1992) Anesthesiology 77:A973

13.) Karinen et al (1995) Br J Anaesth 73:751

14.) Jacksen et al (1995) Br J Anaesth 75:262

15.) Rocke & Rout (1995) Br J Anaesth 75:257

16.) Park et al (1996) Anesth Analg 83:299

17.) ASRA, ESRA, FDA (1998) Consensus Conference on Neuraxial Block and Anticoagulation Reg Anesth 23 (suppl):129-193

18.) FDA Public Health Advisory (1998) Anesthesiology 88:27A

19.) Horlocker TT & DJ Wedel (1998) Anesth Analg 86:1153

20.) Wysowski DK et al (1998) N Engl J Med 338:1774

21.) Lieberman E. et. al (1997) Pediatrics 99:415

22.) Philip J. et al (1999) Anesthesiology 90:1271

23.) Neumark J. (1996) HELLP-Syndrom. In: Anästhesie und Schmerzlinderung in der Geburtshilfe (Hrsg.: E.Alon) Verlag Hans Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle (S.188)