KINDERCHIRURGIE IM WANDEL DER ZEIT
A. M. Rokitansky

Kinderchirurgische Abteilung
Donauspital im SMZ-Ost der Stadt Wien
Langobardenstraße 122
A-1220 Wien

Die Kinderchirurgie hat sich während der letzten 30 Jahre, zu einer hochspezialisierten chirurgischen Disziplin weiterentwickelt. Die Domäne der kinderchirurgischen Versorgung besteht in der Behandlung der Neugeborenen, Säuglinge, Klein-, Vorschul- und Schulkinder, lt. Weltgesundheitsorganisation definitionsgemäß bis zum 18. Lebensjahr, also jenem Zeitpunkt, wo die Wachstumsvorgänge ihren Abschluss finden. In der wesentlichen Erkenntnis, dass ein Kind wohl kein kleiner Erwachsener ist, hat sich vergleichbar der Abspaltung der Pädiatrie von der Inneren Medizin, die Kinderchirurgie aus der allgemeinen Chirurgie entwickelt. Seit 1994 ist die Kinderchirurgie in Österreich ein eigenständiges chirurgisches Fach. Die therapeutischen Konzepte müssen die Kleinheit der Strukturen, das Wachstum, die lange Lebenserwartung und in besonderem Maße auch die psychischen Belange des Kindes berücksichtigen. Dem Alter der Patienten entsprechend gehören spezielle Rahmenbedingungen (Eltern-Kindeinheiten, spezielle Raumausstattung, diplomiertes Pflegepersonal etc.) zum internationalen Standard. Aus Gründen des Qualitätsmanagements ist grundsätzlich die Aufnahme von Kindern auf Erwachsenenstationen zu minimieren und nur in Ausnahmefällen vertretbar. Nur die tagtägliche intensive Beschäftigung mit dem kindlichen bzw. jugendlichen Organismus kann zum Garant einer hochqualitativen chirurgischen Versorgung des Kindes werden. Die Kenntnis und die Fertigkeit in allgemeinchirurgischen Prinzipien wird in der Kinderchirurgie erweitert, essentiell moduliert und, den kleineren Strukturen Rechnung tragend, zur höheren Präzision ausgeformt. Im Zusammenhang mit der Zunahme der ambulanten Kinderchirurgie und dem signifikanten Absinken der durchschnittlichen Spitalsaufenthaltsdauer, die etwa um 3 – 4 Tage liegt, kann man von einer gut repräsentierten flächendeckenden Versorgung ausgehen auch wenn in Niederösterreich, dem Burgenland und Vorarlberg keine spezielle kinderchirurgische Abteilung ausgewiesen sind.

In Österreich wurde die Kinderchirurgie während der vergangenen 30 Jahre in 8 Zentren repräsentiert und sind mit ihr Namen wie Gesine Menardi (Innsbruck), Irene Oesch (Salzburg), Gernot Brandesky (Klagenfurt), Michael Engels (Linz), Fritz Helmer (Wien), Leopold Preier (Wien), Hugo Sauer (Graz), und Peter Wurnig (Wien) untrennbar verbunden.

Zum Erfolg der Kinderchirurgie hat die Forschung, die Entwicklung und Verbesserung der chirurgischen Techniken, die Miniaturisierung der Instrumente, verbesserte diagnostische Möglichkeiten, Fortschritte in der Prä- und Perinatalmedizin und in der Kinderanästhesiologie sowie die Weiterentwicklung der Neugeborenen- und Kinderintensivmedizin wesentlich beigetragen.

Der Fortschritt ermöglicht es u.a. Totalkorrekturen bereits im Säuglings- und frühen Kleinkindesalter durchzuführen und mehrzeitige Eingriffe maximal zu reduzieren. Der Erfolg der interdisziplinären Zusammenarbeit, im Besonderen zwischen Geburtshelfern, Pränatalmedizinern, Neonatologen und Kinderchirurgen hat zum standardisierten Begriff des Perinatalzentrums geführt. Im optimalen Fall wird das fehlgebildete Neugeborene bereits vor der Geburt an ein derartiges Zentrum transferiert (sog. Transfer in utero).

Bedeutete eine Ösophagusatresie in den 40iger Jahren praktisch das Todesurteil, so liegt die Letalität heute unter 10%. Die Korrektur einer isolierten Ösophagusatresie bei einem Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht um 2kg muss heute als unproblematisch gesehen werden. Bei den meisten Fällen, die in Österreich in 85% dem Typ IIIb (n. Vogt) entsprechen, ist der primäre Verschluss der Ösophagotrachealfistel und die primäre End zu End Anastomose möglich. Mehrschichtige Anastomosen sind durch die Verwendung monofilen Nahtmaterials obsolet geworden. Komplikationen, wie ein Pleuraempyem, konnten durch den extrapleuralen Zugang zum Mediastinum eliminiert werden. Auch die Erkenntnis, dass die in den Ösophagus einstrahlenden N. vagus Fasern möglichst nicht zu lädieren sind hat Probleme der postoperativen Motilitätsstörung minimiert. Von besonderer prognostischer Relevanz ist die assoziierte kardiale Fehlbildung. Andere kombinierte Fehlbildungen, wie z.B. eine Analatresie und eine Duodenalatresie stellen zwar größere Anforderungen an das behandelnde Team können aber nach heutigen Standards mit guter bis ausgezeichneter Prognose ausgewiesen werden. Lag die Sterblichkeit bei Vorliegen einer Gastroschisis in den 70iger Jahren zwischen 20 und 30% so liegt sie heute bei etwa 3%. Neben der Entwicklung der neonatalen Infusions-, der antibiotischen Therapie und der parenteralen Ernährung erkannte man im Rahmen des operativen Bauchdeckenverschlusses die Wichtigkeit der Berücksichtigung des intraabdominellen Druckes. Der Einsatz von PTFE – Gore® Patches, als Material für eine vorübergehende künstliche Erweiterung des Abdomens hat große Vorteile gebracht. Bei der kongenitalen Zwerchfellhernie ist die pulmonale Hypoplasie bekanntlich der wesentlichste prognostische Faktor. Obwohl die Letalität unter Einsatz der Hochfrequenzventilation, der extracorporalen Herz- Lungenunterstützungsysteme (ECMO), der Senkung des pulmonalateriellen Widerstandes und problemloser operativer Verschlusstechniken auf 40% gesenkt werden konnte, entwickelte sich in den letzten Jahren eine attraktive zusätzliche therapeutische Möglichkeit, die pränatal eingesetzt wird. Durch die minimal invasive, postnatal reversible, passagere Okklusion der Tracha (z.B. mittels Trachealklip oder Ballonkatheter) wird der intrapulmonale, alveolobronchiale Druck angehoben und damit die pulmonale Hypoplasie suffizient vermieden. Es soll betont werden, dass gerade in der Entwicklung fetoskopischer Eingriffe aus der Zusammenarbeit von Gynäkologen, Neonatologen und Kinderchirurgen weitere große Fortschritte zu erwarten sind. Parenchymsparende Lungen – Segmentresektionen, z.B. im Rahmen einer kongenitalen pulmonalen Malformation, wo man früher die Lobektomie als Standard uneingeschränkt definierte, werden bei Neugeborenen, mit einem Körpergewicht von 3kg, erfolgreich praktiziert. Auch hochgradige Hypospadien, wo die Harnröhre an der Penisbasis, bzw. im Scrotalbereich endet, sind in einer Operation mit ausgezeichnetem, funktionellem und kosmetischem Resultat, im Alter um das erste Lebensjahr, korrigierbar. Dabei wird die Krümmung des Penis aufgehoben und fehlende Harnröhre durch gefäßversorgte innere Anteile der Präputialhaut ersetzt. Die Totalkorrektur in einem Zeitraum um das 1. Lebensjahr ist auch aus dem Gesichtspunkt der psychisch – emotionalen Belastung des Kindes als günstig anzusehen. Auf dem Gebiet der Korrektur der Analatresien brachte, speziell bei den höheren Formen, die Entwicklung der posterioren sagittalen Anorectoplastik einen bedeutenden Fortschritt. Es wurde unter Mithilfe der intraoperativen muskulären Elektrostimulation möglich den Schließmuskelapparat in der Medianen zu spalten um danach, mit größter anatomischer Übersicht, beispielsweise die rectourethrale Fistel zu schließen und eine funktionell befriedigende Anorektoplastik durchzuführen. Dabei wird der gespaltene externe Sphinkterapparat durch eine ventrale und dorsale Nahtreihe um das Anorectum zu einer physiologischen Manschette geformt. Die früher gefürchtete Inkontinenz konnte bei den gängigen Formen der Analatresie gänzlich in den Hintergrund gedrängt werden. Auch komplexe uro – ano – genitale Fehlbildungen können mit den operativen Kenntnissen der Klitorisreduktionsplastik, der Vaginoplastik und der Anorectoplastik einem ausgezeichneten Resultat zugeführt werden. In Fällen höherer Analatresien, wo neurologische Defizite zu erwarten sind kann die Kontinenzleistung durch die M. grazilis Plastik deutlich erhöht werden. Dabei wird der M. grazilis vom medialen Oberschenkel distal gelöst und an seinem Gefäß – Nervenbündel, gleichsam der M. puborectalis Schlinge in einer alpha Form um den Anus gelegt. Durch einen „muskulären Schrittmacher“ kann die Kontraktionsleistung zusätzlich erhöht werden. Das kinderchirurgische Standardverfahren zur Korrektur der Trichterbrust – eine Deformität mit Knickbildung und Einsenkung des distalen Sternums – mit einer Sternumosteotomie, Resektionen des knorpeligen Rippenanteiles und Stabilisierung mittels speziell geformter Metallspangen wurde in den letzten Jahren durch ein minimal invasives Verfahren ergänzt bzw. abgelöst. Dabei wird ein C-förmig geformter Metallbügel retrosternal über zwei bis drei kleine Hautinzisionen implantiert, der das Sternum im Trichterbereich anhebt. Rippenresektionen sind dabei nicht mehr erforderlich und das Implantat verbleibt 2 – 3 Jahre in situ um danach, bei bleibender korrigierter Thoraxform, entfernt zu werden. Nach einer Einheilungsphase von etwa 1 Monat sind alle gängigen Sportarten möglich. Bei typischen Formen des M. Hirschsprung, wo sich der aganglionäre Darmanteil auf das Rectum und Teile des Kolon sigmoideum beschränkt, etabliert sich heute zunehmend die transanale Resektion mit primärem Durchzug und primärer koloanaler Anastomose als Standardverfahren. Bei dieser Operation wird das aganglionäre Darmsegment transanal aus dem Sphinkterapparat gelöst, mobilisiert und reseziert. D.h., dass ganglienzellhältiger Darm bis an die Linea dentata im Analkanal gebracht wird. Die tiefe vordere Resektion nach Rehbein, wo ein aganglionärer Darmrest von bis zu 4 cm belassen wird, ist heute als obsolet zu betrachten. Eine Eröffnung des Abdomens, oder die Anlage einer Kolostomie ist in typischen Fällen nicht mehr notwendig und der Eingriff kann bereits im ersten bis zweiten Lebensmonat durchgeführt werden. In diesem Alter sind auch die geweblichen Voraussetzungen für die Präparation als optimal zu bezeichnen. Das Zusammenspiel zwischen Kinderonkologen und Kinderchirurgen führte zur Entwicklung der multimodalen Onkotherapie, wo so genannte verstümmelnde Eingriffe der Vergangenheit angehören. Die Chemo- und Radiotherapie erzielt häufig eine respektable Tumorverkleinerung, die schließlich eine parenchymsparende, nicht verstümmelnde Tumorrestresektion ermöglicht.

Die moderne Kinderchirurgie bleibt nur auf ihrem erfolgreichen Weg, wenn sie zentralisiert abläuft, d.h. unter jenen Voraussetzungen wo interdisziplinär der ärztlich - medizinische (Pädiatrie, Neonatologie, Kinderonkologie, Pränatalmedizin, Kinderanästhesie, Kinderintensivmedizin, Kinderradiologie, Kindertraumatologie, Kinderorthopädie, etc.) und der pflegerische Bereich ergänzend zusammenwirken können. Gerade in der Österreichischen Gesellschaft für Prä- und Perinatale Medizin findet sich jenes wünschenswerte interdisziplinäre Auditorium, wo der Grundstein für eine erfolgreiche Zusammenarbeit gelegt wird. Ich denke, dass nur die tagtägliche intensive Beschäftigung mit dem kindlichen Organismus, die hochqualitative medizinische Versorgung garantiert.

Uns allen ist bewusst, dass der Kindheit in unserem Leben eine ganz besondere Bedeutung zukommt. Das berühmte Zitat von Doderer (1896 – 1966) erklärt, dass „die Kindheit ein Topf ist, den man übergestülpt bekommt und dessen Inhalt ein Leben lang an einem herunter rinnt“. Janusz Korczak (1878 - 1942), ein polnischer Arzt, erläuterte zu dem Thema, wie man ein Kind lieben soll (1926): „In den Lebensläufen ist die Kindheit ein Berg, von dem der Strom des Lebens seinen Anfang, seinen Anlauf und seine Richtung nimmt“. Janusz Korczak ging mit 200, ihm anvertrauten jüdischen Kindern in die Gaskammer von Treblinka. Wir sind wichtig für die Entwicklung der Kinder, aber die Kinder sind genauso wichtig für unsere Entwicklung und das Verständnis für das Gesamte.

Beginnend, ich denke mit der Aufklärung, hat sich die Welt vermehrt mit dem Rationalismus, ich nenne hier Descartes und dem Empirismus, ich nenne hier Hume, in einer Weise entwickelt, dass die in uns allgegenwärtige Emotion, das Gefühl, eben das Sehen mit dem Herzen und nicht mit den Augen, da und dort in den Hintergrund gedrängt wird. Und die Werke, zuletzt von Daniel Golman, der sich mit der emotionalen Intelligenz beschäftigt, mahnen uns „Zurück und zur Erfassung des Menschen als Ganzes“. Um das Ganze zu erleben müssen wir offenherzig aufeinander zugehen. Eine Offenherzigkeit, die das Vereinende, nicht das Trennende sucht. Eine Offenherzigkeit, als Signal für die Bereitschaft zur gelebten zwischenmenschlichen Sensibilität. Eine Sensibilität, die sich als Ausdruck der Wertschätzung des Mitmenschen dokumentiert, eine Sensibilität, die dem Homo serviens eigen ist und die der Homo konsumens da und dort verloren hat. Eine Sensibilität, speziell für die leisen Töne in dieser heute oftmals zu laut gewordenen Welt.

Das Gefühl begleitet uns und Ärztinnen und Ärzte, die mit Kindern zu tun haben, wissen, dass die Brücke zu den kleinen Patienten in erster Linie eine des Gefühls und der Nächstenliebe ist. Diese Jubiläumstagung soll Ausdruck unseres Schulterschlusses sein. Vergleichbar der Entwicklung des Menschen, so wie sie der große Philosoph Georg Simmel gesehen hat, nämlich von der geschlossenen Einheit, ausgehend von der eigenen Fachdisziplin, gehen wir hinaus und erleben die entfaltete Vielheit durch die anderen Disziplinen um weiterzuschreiten zur entfalteten Einheit. Dort wo der Schulterschluss greift, dort wo wir uns als Spezialisten zusammengefunden haben. Als Spezialisten, die den Blick für das Gesamte nicht verlernt haben und ihn auch heben - zum Horizont, eingedenk und in Ehrfurcht, dass sich dort Himmel und Erde berühren. Ich wünsche mir, dass jener entgegenkommende interdisziplinäre Dialog gefunden wird, der Freundschaften begründet und jene, die bereits bestehen, vertieft.