Österreichische Gesellschaft für Prä- und Perinatale Medizin

Mehrlingsschwangerschaft

Die Betreuung von Mehrlingsschwangerschaften stellt den Geburtshelfer vor eine besondere Herausforderung, da sowohl das Risiko für mütterliche wie auch fetale Komplikationen erhöht ist. In Österreich beträgt die Rate an Zwillingsgeburten etwa 11 auf 1000 Geburten, die Zahl der Drillingsgeburten liegt bei etwa 25-35 pro Jahr. Der verstärkte Trend zu Mehrlingsgeburten ist einerseits darauf zurückzuführen, dass viele Frauen erst später mit der Familienplanung beginnen und das Risiko für Mehrlingschangerschaften mit zunehmenden Alter steigt. Andererseits macht man die zunehmende Anwendung der assistierten Reproduktion dafür verantwortlich.

Diagnose

Die Diagnose einer Zwillingsschwangerschaft kann bereits um die 7. SSW erfolgen.

Zygotie

Grundsätzlich gibt es eineiige und zweieiige Zwillinge (mono - und dizygot). Etwa zwei Drittel aller Zwillinge sind dizygot und ein Drittel monozygot. Die Zygotie selbst ist während der Schwangerschaft nicht sicher diagnostizierbar und für die Schwangerschaftsbetreuung unwichtig.

Chorionizitätsbestimmung

Der wesentliche Faktor für die Einschätzung des Morbiditäts - und Mortalitätsrisikos von Mehrlingen hingegen ist die Chorionizität. Bis zur 14. SSW ist es möglich, monochoriale von dichorialen Gemini zu unterscheiden. Die Bestimmung der Eiigkeit hat große Relevanz für den Verlauf der Schwangerschaft und die Schwangere kann früh einem entsprechenden Risikokollektiv zugeordnet werden.

  1. dichorial-diamnial
    In 80% aller Fälle sind Zwillinge dichorial, die Trennmembran ist vierschichtig (Amnion-Chorion-Chorion-Amnion). Im Ultraschall ist typischer Weise das so genannte Lamda-sign sowie zwei getrennte Plazenten darstellbar.
     
    Dizygote Zwillinge sind immer dichorial-diamniotisch.

    Monozygote Zwillinge mit zwei Fruchthöhlen und zwei Plazenten entstehen, wenn die vollständige Teilung der befruchten Eizelle wenige Stunden nach der Befruchtung erfolgt (1. bis 3. Tag, etwa ein Drittel der Monozygoten). Somit wandern zwei Eizellen durch den Eileiter in die Gebärmutter und nisten sich an unterschiedlichen Stellen ein. Daher hat jedes Kind ein eigenes Amnion und eine eigene Plazenta bzw. Chorion. In einigen Fällen sind die Plazenten auch am Rande miteinander verschmolzen.
     
  2. Monochorial-diamniotisch (Monozygoten)
    Rund zwei Drittel der eineiigen Zwillinge teilen sich die Plazenta (monoplazentar). Hier erfolgte die Teilung meist zwischen dem dritten und achten Tag nach der Befruchtung. Bis zu diesem Stadium hat sich die Zygote bereits mehrmals geteilt; die Anlage mit zwei Kindern nistet sich an einer Stelle in der Gebärmutter ein. Gemini, die zu diesem Zeitpunkt entstehen, haben immer eine Plazenta; sie sind monochorial und haben zwei getrennte Amnionhüllen. Die Trennmembran ist zweischichtig (Amnion-Amnion). Im Ultraschall vor der 14. SSW findet sich das sogenannte T-sign. Diese Form der Plazentation geht allerdings mit einem höheren Risiko für Fehl- und Frühgeburten sowie einer erhöhten Mortalität einher. Zwischen den beiden Kindern existieren häufig Gefäßverbindungen über die Plazenta. In diesen Fällen besteht die Gefahr, dass sich ein fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS) ausbildet, d.h. ein Zwilling versorgt den anderen mit Blut. 15% aller monochorialen Zwillinge sind von dem Syndrom betroffen.
     
  3. Monochorial-monoamniotisch
    Zwillinge mit einer Fruchthöhle und einer Plazenta (ca. 1% der Monozygoten). Diese Zwillingskonstellation ist sehr selten ((0,3% aller Zwillingsschwangerschaften). Sie entsteht nach der Einnistung in die Gebärmutter und nachdem sich die Fruchthöhle ausgebildet hat, zwischen dem achten und zehnten Tag nach der Befruchtung. Auch bei dieser Form gibt es häufig plazentare Gefäßanastomosen, die zum fetofetalen Transfusionssyndrom führen können.

Fazit:
Das Vorhandensein von zwei Plazenten lässt keinen eindeutigen Schluss auf Mono- oder Dizygotie zu, und kann daher nur als Zusatzinformation betrachtet werden. Wenn im Ultraschall bis zur 14. SSW - mit Hilfe des T-signs - erkannt wird, dass es sich um monochoriale Zwillinge handelt, ist gleichzeitig auch klar, dass diese Zwillinge monozygot sein müssen. Das ist deshalb so wichtig, weil das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko solcher Zwillinge um in Vielfaches höher ist und sie viel häufigere Ultraschallkontrollen benötigen.

Drillinge und Vierlinge

In 80-90 Prozent der Fälle entstehen Drillinge und Vierlinge, auch als höhergradige Mehrlinge bezeichnet, durch assistierte Reproduktion. Da bis zu drei befruchtete Eizellen in die Gebärmutter eingesetzt werden, können drei oder mehr Feten heranwachsen. Eine Drillings- oder Vierlingsschwangerschaft erfordert eine noch intensivere Betreuung. Um Mutter und Kinder nicht zu gefährden, wird für die Geburt von vornherein eine Sectio geplant.

Engmaschige Betreuung

Die effiziente Betreuung von Gemini-Schwangerschaften hat sich vor allem durch den Einsatz des Ultraschall revolutioniert. In einer Mehrlingsschwangerschaft sind häufigere Untersuchungen als im Rahmen der routinemäßigen Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen erforderlich. Besonderes Augenmerk wird auf das Wachstum der Feten und die Fruchtwassermenge gelegt. Treten bei Mutter oder Kind(ern) Komplikationen auf, werden die Kontrollen engmaschiger ausfallen oder eine stationäre Aufnahme in Erwägung gezogen. Generell ist eine entsprechende Schonung während der Schwangerschaft zu empfehlen. Bei Berufstätigkeit der Frau sollte eine Arbeitsfreistellung unbedingt angestrebt werden.
Bei dichorialen Zwillingen wird eine zumindest vierwöchige Ultraschalluntersuchung einschließlich routinemäßiger sonographischer Vermessung des Gebärmutterhalses empfohlen. Ab der 18. Woche sollten dichoriale Zwillinge in circa drei- bis vierwöchigen, ab der 31. Woche in etwa zweiwöchigen Intervallen untersucht werden.
Bei den risikoreicheren monochorialen Zwillingen sollten die Kontrollen alle ein bis zwei Wochen stattfinden.

Spezielle Untersuchungen

Das Risiko einer Chromosomenstörung (Down-Sydrom) ist in dichorialen Gemini-Schwangerschaften (die Feten sind meistens genetisch nicht ident) aus mathematischen Gründen doppelt so hoch wie bei Einlingsschwangerschaften. Die Wahrscheinlichkeit, dass beide Feten betroffen sind, ist wiederum äußerst gering.

Bei Einlingen gilt der Triple-Test bzw. der Combined Test in der Frühschwangerschaft als guter Indikator für das Down-Sydrom-Risiko. Bei Mehrlingen sind diese beiden Serum-Tests jedoch nicht aussagekräftig, da es unmöglich ist, den Effekt des größeren Plazentavolumens auf die Konzentration der Serummarker sinnvoll mit einzubeziehen. Allerdings lässt sich das Down-Sydrom-Risiko auch bei Gemini durch die Methode der fetalen Nackentransparenz relativ verlässlich bestimmen. Darüber hinaus gilt eine Diskrepanz in der Nackentransparenz als frühes Hinweiszeichen für das feto-fetale Tranfusionssyndrom. Hinweise auf eventuelle Fehlentwicklungen der Organe gibt der frühe Fehlbildungsultraschall in der 11. - 14. SSW - jedoch ersetzt diese Ultraschalluntersuchung nicht das Organ-Screening um die 20. SSW.
Das Risiko für organische Fehlbildungen ist bei Zwillingen etwas höher als bei Einlingen. Bei dichorialen Zwillingen ist die Chance einer Fehlbildung ebenfalls doppelt so hoch wie bei einem einzelnen Kind. Bei eineiigen Zwillingen sind Defekte der sogenannten Mittellinie, vor allem Herz und Lunge, aber auch Gesichtsspalten, häufiger.
Zusätzlich zu den bei Gemini schon vor der 31. SSW durchgeführten CTG-Aufzeichnungen hat sich die ab der 24. SSW durchgeführte Doppler-Untersuchung (der A. umbilicalis, evtl. auch der A. cerebri media) als wertvollen Ergänzung in der Überwachung der Feten - speziell bei komplizierten Schwangerschaften - erwiesen.

Spezielle Risiken

In einer Mehrlingsschwangerschaft ist sowohl das mütterliche Erkrankungsrisiko als auch die perinatale Morbidität und Mortalität erhöht. Die Komplikation steigt mit der Anzahl der Feten.

Fetale Probleme:

Die intrauterine Wachstumsretardierung bei einem oder beiden Zwillingen ist etwa 10 mal so hoch wie bei Einlingsschwangerschaften. Hauptgrund dafür ist die Plazentainsuffizienz.

Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS)

Gefäßanastomosen innerhalb einer gemeinsamen Plazenta (monochoriale Gemini) können zu dem gefürchteten Bild des feto-fetalen Syndroms führen. Diese riskante Komplikation tritt bei etwa 15% aller monochorialen Zwillinge auf. Bei ausgeprägten Formen des FFTS wird der "Blutempfänger" ("recipient") sehr groß. Er ist aufgedunsen, hat viel Fruchtwasser und ein großes Blutvolumen, das vom kleinen Herz kaum bewältigt werden kann. Der "Blutspender" ("donor") hingegen ist extrem klein - erscheint wie "ausgedörrt" - hat wenig Fruchtwasser und ist manchmal an die Fruchthöhlenwand gedrückt ("stuck twin").
Als typische Symptome finden sich bei der Mutter ein plötzliche Zunahme des Bauchumfanges und das Gefühl verminderter Kindesbewegungen. In allen Fällen des FFTS findet sich eine Wachstumsretardierung beim Donor. Bestimmte sonographische sowie Dopplerkriterien geben über kritische Veränderungen Aufschluss. Therapeutisch kommen wiederholte Entlastungspunktionen in Frage. Bei schwerem FFTS kann der das Fetal outcome mit Hilfe einer fetoskopischen Durchtrennung der Gefäßanastomosen wesentlich verbessert werden. 70-80% der Feten überleben diese Behandlung, davon mehr als 95 % ohne Behinderung.

Mütterliche Probleme

Gestose (Präeklamspie)
Die Inzidenz der Präeklampsie liegt bei Zwillingsschwangerschaften zwischen 5 und 35 Prozent. Stechende Schmerzen im Bauch oder unerklärlich lange anhaltende Kopfschmerzen verbunden mit Sehstörungen sind ein deutlicher Hinweis darauf. Die Behandlung variiert je nach Schweregrad der Krankheit. Der Zustand von Mutter und Kindern wird strikt im Krankenhaus überwacht, gegebenenfalls wird die Geburt früher eingeleitet, wenn die Kinder lebensfähig sind. Verschlechtert sich der Zustand von Mutter und/oder Kindern kann eine sofortige Entbindung selbst bei nicht gegebener Lebensfähigkeit eines oder beider Kinder notwendig werden.
Durch die erhöhte Stoffwechselbelastung in der Schwangerschaft treten bei etwa drei Prozent aller Frauen insbesondere nach dem 30. Lebensjahr Störungen im Zuckerstoffwechsel auf, die unerkannt und unbehandelt zu Harnweginfektionen bei der Mutter, Fruchtwasservermehrung, Frühgeburt, Anpassungsstörungen nach der Geburt und unter anderem zu Diabetes im späteren Leben der Kinder führen können. Manche Ärzte empfehlen deshalb zwischen der 24. und 28. Woche den Glukosetoleranztest durchführen zu lassen.
Die Schwangerschaftsanämie kommt bei Zwillingsschwangerschaften ebenfalls häufiger vor als bei Einlingsschwangerschaften. Aufgrund des vermehrten Gesamteisenbedarfs ist eine frühzeitige Eisensubstitution sinnvoll.

Frühgeburtlichkeit
Frühgeburtstendenzen sind bei einer Mehrlingsschwangerschaft nichts Ungewöhnliches. Zwillinge kommen durchschnittlich drei bis vier Wochen früher auf die Welt als „Einzelkinder“, etwa die Hälfte der Zwillinge wird schon vor der 37. Schwangerschaftswoche geboren. Bei Drillingen beträgt die Schwangerschaftsdauer 32-34 Wochen, Vierlinge entbinden meistens zwischen der 29.-31.Woche. Da die Gebärmuttermuskulatur stärker beansprucht wird, ist sie leichter reizbar. Dadurch wird die Wehentätigkeit im Allgemeinen früher ausgelöst als bei einer Einlingsschwangerschaft. Gleichzeitig besteht in einer Zwillingsschwangerschaft ein erhöhtes Risiko der Zervixinsuffizinz. Die regelmäßige Vermessung der funktionellen Zervixlänge mittels Vaginalsonographie hat sich im Monitoring der Schwangerschaft als guter Prädiktor der Frühgeburtlichkeit erwiesen. Das Risiko eines vorzeitigen Blasensprungs ist bei Zwillingen doppelt so hoch wie bei Einlingsschwangerschaften. Das vorrangige Ziel in der Vorsorge von Mehrlingsschwangerschaften ist daher die Verhinderung der Frühgeburt.

Die Zwillingsgeburt

Der optimale Entbindungszeitraum von Zwillingen liegt zwischen der 36. und 38. SSW. Eine Schwangerschaftsdauer von mehr als 38 Wochen muss bei Gemini als Terminüberschreitung angesehen werden. Ab einem Geburtsgewicht von 3250 g ist die Mortalität der Kinder dramatisch erhöht. Zu den häufigsten Geburtskomplikationen gehören Wehenschwächen, die aufgrund der stark überdehnten Gebärmutter auftreten können, eine ungünstige Lage eines oder beider Kinder und Sauerstoffmangel vor allem beim zweiten Kind.

Positionsmöglichkeiten der Kinder bei Zwillingsgeburten:

  • Beide Feten in Schädellage (44,3%)
  • Erster Fetus in Schädellage, zweiter Fetus nicht in Schädellage (34,8%)
  • Erster Fetus nicht in Schädellage (20,9%)

Geburtsmodi bei Mehrlingen

Wenn spontane Wehen zwischen der 36. und 38. Schwangerschaftswoche einsetzen, kann eine vaginale Geburt durchaus versucht werden - Voraussetzung ist allerdings, dass die Schwangere eine Multipara mit unauffälliger Schwangerschafts- und Geburtanamnese ist.
Aus Sicherheitsgründen ziehen es jedoch viele Geburtshelfer, vor eine primäre elektive Sectio durchzuführen, insbesondere bei Beckenendlage des ersten Kindes und generell bei Erstgebärenden. Auch wenn die Kinder vor der 34. Woche geboren werden oder Wachstumsstörungen festgestellt wurden, ist in der Regel ein Kaiserschnitt indiziert.
Bei Drillingen liegt die durchschnittliche Schwangerschaftsdauer bei 34 Wochen, bei Vierlingen bei 30 Wochen, also fast zwei Monate kürzer als eine ausgetragene Einlingsschwangerschaft. Hier werden die ärztlichen Kontrollen noch häufiger und intensiver sein. Manchmal wird auch eine frühzeitige Einweisung in die Klinik empfohlen, um den Zustand der ungeborenen Kinder genau überwachen zu können.

Nähere Informationen für werdende Zwillingsmütter unter www.zwillinge.at

 

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